21世纪经济报道记者 韩利明 上海报道
春节前，王晨（化名）家中未满一岁的幼儿突发咳嗽、流涕等症状。尽管卫生院就在隔壁，王晨还是选择驱车前往县医院，路上不过花费一刻钟的时间。但抵达县医院后，王晨并未找到儿科诊室，只能转而前往市三甲医院。
为节省时间，王晨在途中通过非官方渠道，从“黄牛”手中拿到了当天的专家门诊号。到达市医院时，已临近下班时刻，原计划为孩子进行的甲流检测，因时间紧迫，担心检测结果无法及时获取，医生只能依据经验先行用药。
而王晨所在的宝妈交流群，有家长“久病成医”，选择自行给患儿服药；也有家长推荐所在区域的卫生室，称“去看了一次就能看好”。不过也有家长提出质疑，认为卫生室“用药很猛”，“听说都是抗生素”，“还是到大医院有保障”。
王晨及宝妈交流群里的就医经历，尽管都是个案，但以小见大，在这背后，一方面，“凭经验用药”“滥用抗生素”等问题依然难以避免；另一方面，不少散落在乡村、社区的患者需求，更青睐寻求“大”医院“大”医生的帮助。
当前，根据国务院联防联控机制在1月中旬发布的《关于做好2025年春节前后新冠病毒感染等重点传染病防治工作的通知》（下称“《通知》”），提醒我国正处于急性呼吸道传染病冬春流行季。在此背景下，叠加春节返乡潮，人群流动显著增多，基层医疗服务保障也迎来大考。
基层与县医院如何做好“健康后盾”？
《通知》显示，流感已进入流行高峰期，短时间内可能仍将处于较高流行水平；新冠病毒、肺炎支原体、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）等其他呼吸道病原体所致疾病处于低流行水平，但在不同地区和特定人群中仍存在一定程度的流行，预计多种急性呼吸道传染病交替或共同流行的趋势可能还将持续一段时间。
有华东区域的临床专家向21世纪经济报道表示，当前呼吸道疾病防控形势严峻，以RSV为例，其在住院的严重急性呼吸道感染病例中，核酸检测阳性率已攀升至 4%。当检出率超过 3% 时，即表明已进入RSV流行高发季节。
“目前针对RSV感染尚无特效治疗药物，病原学诊断结果在短期内对具体治疗方案的影响相对有限，具备5至10年从医经验的儿科医生，大多已能够精准识别典型RSV感染的特征性临床表现并给药，无需过度担心。”临床专家指出。
“但当前也是流感高发时节，还是要重视筛查，因为流感有特效药；如果是支原体感染，需尽快确诊并合理用药，因其存在耐药性，诊断要有依据；细菌感染则使用简单抗生素。”该专家强调，准确诊断的重要性不容忽视，只有深入了解大量患者的发病原因，医生才能在面对各类病症时，更准确地预判疾病发展趋势，为患者提供更为精准、有效的治疗方案。
上述专家进一步表示，特别是县医院、基层等医疗机构，要大力开展健康教育普及活动、强化医学专业培训等，“让年轻医生在临床实践过程中逐步掌握各类疾病的典型特征，例如在呼吸道疾病高发季节，若婴幼儿出现喘息症状，极有可能是感染RSV所致。一旦明确病因，医生便可在治疗过程中避免不必要的抗菌药物使用。”
而在王晨提及的县医院，有工作人员向21世纪经济报道记者表示，“春节前，呼吸道感染患者的数量的确显著增加，前来就诊的患儿人数也不在少数。儿科在我们医院是重点科室，始终严格遵循规范流程，确保用药安全合理，或许是患者疏忽了指示标识，后续就诊不必舍近求远。”
“从大众就医心理角度而言，若非病情危急，通常不会选择在春节期间就医，因此春节期间医院整体接诊患者数量相对较少。不过我院也安排了部分门诊医生轮流坐班，确保医疗服务的稳定性。”据该工作人员观察，即使是在平时，也有不少有感冒症状的患者会自行购药。
诊所、卫生室应用抗生素的现象普遍，不少患者为了“疗效好”“见效快”，治病“立竿见影”，选择使用抗生素。抗生素是用于预防和治疗细菌感染的药物，随着抗生素滥用，世界卫生组织也多次指出抗生素耐药性是目前全球卫生最大威胁之一。
近年来，我国也在加大对抗菌药物的管控。例如，浙江省磐安县卫健局依法对某诊所进行监督检查，查明该诊所使用初级技术职务的医师，开具特殊级抗菌药物处方，最终对其作出警告、罚款21000元的行政处罚。
患者扎堆大医院，基层医疗与县医院如何破局？
根据国家卫生健康委定义，医疗卫生机构分为医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构、其他医疗卫生机构四类，其中基层医疗卫生机构涵盖社区卫生服务中心（站）、街道卫生院、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所（医务室）。
资深医改专家徐毓才向21世纪经济报道记者表示，新医改后，县医院在多方面取得发展。一方面是基础设施改善。借助国家项目建设等，县医院床位数、面积增加，规模扩大，医疗设备更新加快，这从国家卫生健康委发布的卫生统计公报中可得以印证。
“另一方面是服务能力提升。通过‘千县工程’县医院综合能力提升等项目，县医院在医疗服务、人力资源水平等方面有所提升，近年来评上三级医院（特别是三甲和三乙）的数量大幅增加，像山东、江苏、浙江等地的县级医院能力显著增强。”徐毓才补充。
根据国家卫生健康委公布的数据，2023年度，全国平均每家县医院编制床位535张，较2022年度增长3.24%；平均每家县医院拥有万元以上设备数约993台，较2022年度增长16.82%。
同期，1233家“千县工程”县医院中符合推荐标准的达1005家。县医院肿瘤科、介入放射科、重症医学科的设置率分别为76.48%、80.94%和97.16%，高于全国平均水平。平均每家县医院卫生技术人员数507人，较2022年度增加14人，执业（助理）医师硕士及以上学历人员较2022年度增长20%。
“不过，县医院仍面临大医院的虹吸困境。”徐毓才分析，一是优秀人才虹吸。大医院凭借资源、待遇等优势吸引基层的优秀医疗人才，导致基层医疗人才匮乏；二是病人虹吸，大量患者无论病情轻重都倾向于选择大医院，基层病人量减少，使基层医疗机构服务能力难以提升；三是医保基金虹吸，大量医保资金流向大医院，基层医保基金可支配量减少，影响基层医疗服务开展。
“这种局面并非国家期望的结果，因为它带来诸多负面效应。患者集中于大医院，造成看病难、看病贵的问题，同时医保基金支出压力剧增，给医保体系带来沉重负担。”徐毓才表示。
此外，徐毓才指出，“通常所说的基层医疗，即乡镇卫生院和社区卫生服务中心，其服务能力却在弱化。表现为人的流失，在医疗服务量的占比（门急诊、住院量）、对医保基金的使用能力等方面几乎全面下降。”
据徐毓才分析，药品限制及医保支付制度是导致县域基层医疗机构服务能力弱化的根本原因，“基层医疗机构在过去一段时间被规定只能使用基本药物，一定程度上约束了基层医疗机构在治疗手段多样性等方面的发挥，此外，医保目录对基层的限制也颇为繁多，不利于基层医疗服务能力的提升 。”
“为解决基层服务能力问题，2018 年起国家推出优质服务基层行、社区医院建设、县域内的区域医疗中心建设等举措。”徐毓才认为，国家在医疗领域的政策本身具备良好的设计与丰富的内容，但关键问题在于落实环节。
以医保支付政策为例，据悉，当前医保支付依据医疗机构等级系数实施，基层医疗机构等级系数极低，导致无法实现同城同病同价。此背景下，患者出于医疗成本与预期疗效等综合考量，自然倾向于选择大医院就诊，使得基层医疗资源难以得到充分利用，即便有诸多旨在提升基层医疗服务的政策，若医保支付政策不放开、不调整，基层医疗发展依旧困难重重。
原国家卫生计生委主任李斌曾在接受媒体采访时指出，“基层要发挥健康守门人的作用，首诊在基层、小病在基层、康复在基层。怎么发挥它的作用，让群众信得过呢？那就是家庭医生的签约服务。”
据披露，2016年已在全国300多个城市开展了家庭医生签约服务试点，通过家庭医生团队和住区居民开展签约服务，使得老百姓愿意在基层看病。李斌介绍，以上海为例，其经验可以总结为：1+1+1，力争让每一个居民都有一个家庭医生，有一个二级医院，再有一个三级医院相联系。
根据公开资料，王晨所在的市，截至2022年底，全市家庭医生签约服务常住人口签约率46.82%，重点人群签约率80.68%。根据工作安排，从2022年起，力争各地全人群和重点人群签约服务覆盖率每年提升1-3个百分点，到2035年，全人群签约服务覆盖率达到75%以上，基本实现家庭全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，满意度达到85%左右。
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