人身险2023年理赔图鉴：国寿、平安、泰康等13家公司获赔率高于97%
保险理赔是保险合同的重要组成部分，也是保险公司履行保险责任的重要环节。
随着保险业不断发展，保费规模壮大的同时，关于保险理赔的各项争议也浮出水面。国家金融监督管理总局发布的2023年一季度保险消费投诉情况通报指出，一季度涉及人身保险公司投诉中共有疾病保险纠纷2692件，占比达18.2%。
中国人民大学财政金融学院保险系主任、中国保险研究所所长魏丽指出，好的理赔服务更需要有量化的衡量指标和努力方向。“过去，行业已形成针对保险公司合规经营的衡量指标，但缺乏从消费者角度判断理赔服务水平的一套客观的、透明的衡量指标。”
当下，保险公司的理赔服务质量究竟如何？好的理赔服务呈现出哪些趋势？
2024年开年之际，针对上述问题，南方财经全媒体记者统计25家人身险公司2023年理赔服务报告发现，当下，保险公司理赔服务呈现三大趋势：一是赔付金额增长、获赔率升高；二是理赔速度加快，医疗险小额赔付、重疾险一日赔等服务得到普及；三是智能化趋势显著，互联网理赔模式持续创新。
据记者不完全统计，截至当下，已有25家人身险公司发布2023年理赔服务数据，赔付金额共计1702.3亿元，中国人寿、平安人寿、新华保险年赔付金额均在百亿以上；中邮保险、横琴人寿、德华安顾人寿赔付金额同比增长超30%。
赔付水平上，泰康养老、中国人寿、平安人寿等13家公司案件获赔率在97%以上；新华保险等3家公司小额案件获赔率在99%以上。同时，平安人寿、中国人寿、人保寿险等6家公司最快理赔时速均在1分钟以内；中国人寿、人保寿险、新华保险等5家公司平均赔付时长低于2天。
25家寿险公司日均赔付68.1亿
已公示数据的25家人身险公司中，赔付金额与机构规模高度相关。25家公司共计赔付1702.3亿元，其中，中国人寿总赔付金额达599亿元、平安人寿为442亿元、新华保险为159亿元、泰康人寿为94.9亿元、泰康养老为94.3亿元，人保寿险及平安健康险分别73.42亿元及57.8亿元。
同时，中邮人寿、横琴人寿、德华安顾人寿赔付金额较2022年有较大增长，增幅分别为43.97%、32.9%及30.33%；剩余新华保险、中国人寿、农银人寿等7家公司赔付金额增长亦在10%以上。
值得一提的是，在最受投保人关注的获赔率数据上，多家公司表现出色。25家公司中，共有13家机构对理赔获赔率作出公示，相应数字均在97%以上，其中泰康养老以99.9%的获赔率领先行业。这也意味着，上述公司中，大部分案件均得到较好处理。
部分险企已启动“重疾一日赔”
重疾险与医疗险是人身险理赔案件中较为主流的两类。因医疗险主要通过报销医疗费用方式赔付，重疾险按保额赔付，故而理赔规律上，各家保险公司赔付案件以医疗险居多，赔付金额则以重疾险为重。
以大型保险机构数据为例。理赔年报显示，2023年，平安人寿重疾理赔总计赔付24.9万件，占赔付件数5%；赔付金额221亿元，占赔付总金额50%。
业内人士指出，重疾险赔付额逐年递增，出险率呈上升且年轻化趋势，恶性肿瘤已经成为赔付主因。
统计数据显示，恶性肿瘤与心脑血管疾病已成为高发疾病。其中，人保寿险、中宏人寿、中邮人寿等10余家公司恶性肿瘤赔付占重疾案件赔付比重均在50%以上，德华安顾人寿恶性肿瘤占比高达91.5%。
同时，中国人寿理赔数据指出，公司承保的25-45岁人群重大疾病发现率已从2013年的万分之6.3，提升至2022年的万分之12，重大疾病理赔呈现年轻化的趋势。
平安人寿理赔数据则指出，各类重疾中，女性应重点留意甲状腺恶性肿瘤、乳腺恶性肿瘤、肺恶性肿瘤、结直肠恶性肿瘤与宫颈恶性肿瘤；男性则应留意肺恶性肿瘤、甲状腺恶性肿瘤、结直肠恶性肿瘤、肝恶性肿瘤及胃恶性肿瘤。
面对重疾险赔付，业内人士对记者表示，重疾险最易引发理赔纠纷。“一赔付金额高，保险公司审核更为严格，甚至可能存在恶意拒保乱象；二是重疾险条款较多，容易出现‘代理人未对格式条款尽说明义务’一类问题，消费者对条款不了解，进一步产生纠纷。”
记者注意到，针对上述问题，中国人寿、农银人寿已开启“重疾一日赔”服务，通过提升理赔、便利理赔流程优化投保人理赔体验。其中，中国人寿推出的“重疾一日赔”现已涵盖重大疾病赔付中占比最高的恶性肿瘤和部分心脑血管疾病，2023年赔付24.4万件，赔付金额近112亿元，符合标准的重大疾病赔案中近95%赔案可实现一日赔付。
呼吸道疾病高发 线上问诊普及
从医疗保险比例看，当前，我国部分居民已有较好的风险保障意识，多层次医疗保障体系逐步健全。
例如，平安人寿数据显示，2023年，客户医疗花费分布中，社保占比达47%、商业保险达37%、自费部分仅为16%；新华保险《康健华尊医疗保险(费率可调)》理赔数据中，特定疾病理赔基础医疗报销占比51%、保险公司医疗赔付为45%、客户承担部分仅为4%。
疾病方面，多家保险公司理赔报告指出，2023年，我国呼吸道疾病高发，已成为医疗险赔付主因之一。
中邮保险指出，2023年，呼吸系统疾病理赔已占公司疾病出险原因78.42%；平安人寿指出，呼吸道感染已成为0-17岁青少年最高发疾病；人保寿险指出，肺炎、支气管炎等疾病在秋冬季节发病率达到高峰；平安健康险门诊理赔数据则指出，2023年呼吸系统疾病赔款占比达18.6%，同比上升65%。
值得一提的是，在呼吸道疾病高发的秋冬季节，不少保险公司的线上问诊服务受到投保人广泛欢迎。
2023年秋冬季节，肺炎支原体抗体、流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、诺如病毒轮番活跃，各地儿童专科医院以及综合医院的儿科出现看病人数暴增、挂号就医和住院难等现象。在此背景下，对比线下就诊，线上问诊节省了时间、精力，更能避免病情不明时的交叉感染，为线下医院分流，缓解医疗资源挤兑问题。
其中，平安人寿推出的平安臻享RUN(2023)在2023年四季度累计咨询儿童类疾病、发烧类、呼吸道感染等问诊数十万次，为近千位客户提供门诊预约协助服务。
在线报案、理赔比例大幅提升
从行业趋势看，智能化是保险理赔服务的主要方向之一。随着传统保险机构数字化转型陆续完成、数字化模式运营的互联网保险持续优化，以及医疗票据、医疗病历的全面电子化，互联网保险理赔全面线上化、自动化正在成为可能。
《中国保险理赔服务数字化发展报告》指出，近几年我国保险公司赔付金额呈现逐年稳步上升趋势，理赔服务体验也持续优化，保险公司理赔平均数字化率接近90%。
《2023年互联网保险理赔创新服务研究报告》显示，互联网保险到2030年的保费收入规模将比2022年增长近6倍，或超2.85万亿元，通过互联网渠道销售并完成理赔的金额将接近1万亿元。
伴随互联网保险用户规模的持续壮大，买保险容易、理赔难的痛点成为了互联网保险行业亟须解决的问题。对此，多家保险公司发力智能理赔服务，在便利用户的同时强化服务能力。
(作者：郑嘉意，实习生孙海洋)
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