21世纪经济报道记者季媛媛 实习生肖立群 上海报道
肺癌是中国发病率和死亡率最高的癌症类型。据《2022年中国恶性肿瘤疾病负担情况》数据显示，2022年我国新发肺癌病例数约106万，位居肿瘤发病率榜首，两倍于排名第二位的结直肠癌，而因肺癌死亡的人数高达74万，接近排名第二、三、四位瘤种死亡人数总和。
通过肺癌早期筛查和诊治，早期肺癌已成为可治愈疾病，而得益于精准治疗的技术的发展，晚期肺癌逐渐成为慢性病，进入慢病管理时代。那么，对于长期生存的患者，该如何进一步提高患者的生活质量？
同济大学附属东方医院肿瘤科主任周彩存对21世纪经济报道记者表示，过去，肺癌的治疗可能只有放疗、化疗，但是现在有了更多“武器”，靶向治疗、免疫治疗等给肺癌的临床治疗格局带来了翻天覆地的变化。肺癌领域很多重磅临床研究的出炉也大大改变了临床实践，这在以前是不敢想象的。
“与此同时，我们需要进一步推动精准检测指导下的个体化治疗，提升创新药物在基层的可及性，并且将肺癌的规范化诊疗、患者的长期管理等需求考虑在内，才能帮助肺癌患者活得更长、活得更好。”周彩存教授说。
上海交通大学附属胸科医院呼吸内科学科带头人韩宝惠也对21世纪经济报道记者表示，在长期生存过程中，患者可能会遇到一些非预期的毒性问题，这就需要进行仔细的观察、专家会诊和讨论，以提出更加合理的对策。只有多方共同努力，才能帮助患者改善生活质量，使他们的用药治疗更加安全有效。
肺癌治疗精准化
肺癌可分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌，非小细胞肺癌（NSCLC）约占肺癌的80%~85%。由于肺癌的早期症状不明显，许多患者在确诊时已处于第三期（局部晚期）和第四期，此时肺癌已经扩散到原发肿瘤之外的区域，甚至转移到身体其他部位。有数据显示，我国肺癌患者总体5年生存率仅为19.7%。
在过去，肺癌的治疗往往以放疗、化疗为主，随着靶向治疗和免疫治疗等新型治疗方式的出现，给肺癌患者带来了新的希望，延长了患者的生存周期。
“目前可以看到的是晚期肺癌，在靶向驱动基因阳性，即有明确靶点的患者群体中，生存期超过3年、5年的患者数量众多。例如ALK、ROS1、RET等预后较好的突变基因，生存期超过5年的概率在40%~60%之间，这是一个相当高的比例。对于EGFR这一最大的突变人群，随着药物的迭代更新，目前的中位生存期已接近40个月~50个月，这是一个非常长的生存期。”韩宝惠表示。
临床上，肺癌有多种类型的基因突变，常见的包括EGFR、ALK、ROS1、HER2等。其中，EGFR突变在所有NSCLC患者中约占10%~15%，在亚洲患者中比例更高，可达到30%~50%。EGFR突变更常见于女性、非吸烟者、小病灶等，且通常与肺腺癌相关。另外，ALK突变在所有NSCLC患者中约占3%~7%，由于患者基数庞大， ALK阳性NSCLC虽然占比不高，但 绝对数量不容忽视，且ALK阳性患者脑转移发生率高，约占比25%~40%。
近日，于2024年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，有报告公布了3期CROWN研究的长期随访结果。CROWN研究旨在评估第三代ALK抑制剂洛拉替尼对比第一代ALK抑制剂在既往未经治疗的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者中的疗效。报告显示，与第一代ALK抑制剂相比，使用洛拉替尼（Lorlatinib）治疗的患者疾病进展或死亡风险持续降低81%，脑转移进展风险降低94%，60%的患者在五年后仍未发生疾病进展或死亡。
韩宝惠进一步补充，在ASCO年会上，靶向治疗领域有众多临床研究取得了显著成果，例如针对少见、罕见靶点的新药物，如ROS1、RET突变，HER2、HER3等位点的研究都有亮点，显示着靶向治疗正朝着更深入、更专业的方向发展。同时，免疫治疗也取得了显著进步，从晚期治疗到局部晚期，即围手术期治疗，以及术后辅助免疫治疗也已被纳入治疗体系，使更多患者能够实现长期生存并减少复发。
事实上，尽管肺癌治疗取得了显著进展，但仍存在几处痛点不容忽视。周彩存介绍，一是，肺癌的发病率和死亡率仍在上升，许多患者在诊断时已处于晚期，即使有有效药物，对患者生命的影响依然很大，解决这一问题主要依靠预防和早期诊断。
二是，在肺癌筛查方面，最大的问题是并非所有患者都进行了检测。在内陆地区检测率不高，对EGFR、ALK、ROS1等常见靶点的检测率较高，但对于较少见的靶点尚未覆盖，那么这些患者就没有机会接受靶向治疗。因此，我们也需要重视如何进行基因检测。
三是，诊疗是否规范。目前的诊疗强调多学科参与，对于肺癌患者，我们不希望仅由收治的医生负责。如果多学科专家共同参与治疗过程，患者将能得到更好的帮助。因此，必须强调，肺癌诊疗是一个长期的、需要多学科参与的过程。在此方面，大医院和肺癌诊疗中心做得更好，而小医院和小中心还有待改善。
四是，对于不良反应的管理要跟上。以前患者接受化疗药物治疗3个月就结束，但现在服用靶向药物可能需要持续5、6年，如果安全性管理不善，患者可能会停止服药，导致耐药性的产生。因此，患者管理，特别是长期管理需要跟上。
“对此，我们还需要进一步推动精准检测指导下的个体化治疗，提升创新药物在基层的可及性，并且将肺癌的规范化诊疗、患者的长期管理等需求考虑在内，才能帮助肺癌患者活得更长、活得更好。”周彩存表示。
晚期肺癌步入慢病管理时代
“健康中国2030”规划纲要明确提出，到2030年要将我国整体癌症的5年生存率提升15%；《健康中国行动—癌症防治行动实施方案（2023—2030年）》也提出到2030年总体癌症5年生存率达到46.6%。对此，肺癌作为癌症中的“头号杀手”，对实现提升癌症总体生存率这一目标具有重要作用。
随着治疗技术的进步，越来越多的肺癌患者实现了长期生存。因此，对于提高治疗的依从性和改善生活质量的重要性，也向患者的长期生存管理提出了新需求。
在肺癌的治疗过程中，由于治疗方法对正常细胞的影响，患者可能出现的一系列毒副反应，即不良反应。这些不良反应可能影响患者的生活质量，甚至在某些情况下影响治疗的持续性。
“靶向治疗的毒副反应和化疗、免疫治疗是有区别的，每一种治疗方法都应根据药物特性，制定全面的、有效的管理策略。”韩宝惠表示，例如，在使用化疗时，需要在医院内处理恶心、呕吐和白细胞下降等问题；当进入慢性病管理阶段时，使用靶向治疗的患者大部分时间可能在家中，仅定期到医院开药和就诊，医生会了解患者在哪些方面出现毒副反应。
“如果患者出现某些独特的副反应，例如出现药物性间质性肺炎，患者可能会出现气短、体力下降、咳嗽、胸闷、气急等症状。到医院检查后，将根据分级进行相应处理。因此，对于靶向治疗，短期和长期观察应相结合。”韩宝惠说。
让患者能够安全、有效、依从性高地服药，是应对肺癌患者的长期疾病管理的重要一环。韩宝惠建议，对于长期疾病管理，需要制定服药手册。由于患者可能需要连续服药3年甚至5年，手册中需要明确显示有关药物的毒性、发病机制、对症处理方法和转归等信息，以及如果处理不当或效果不佳，后续应如何治疗等相关方法。
“如果患者自行无法解决问题，可以随时到门诊寻求医生帮助。对于长期服用药物的患者，提高服药依从性至关重要。因为服药时需要考虑药物在体内的浓度和代谢，如果患者服药不规律，药物浓度会下降，疗效无法确保。”韩宝惠说。
尽管肺癌研究领域不断深入，创新疗法持续涌现，实现肺癌的规范化诊疗仍是一大难点。
周彩存指出，为让专家层面了解，如何治疗患者才是合适的。学术上每年都会更新诊疗指南，挑选出影响临床实践的关键性研究，即“Game-Changing”研究，将其纳入指南中。
周彩存进一步表示，在指南制定后，通常会通过全国多地的学术活动进行区域性宣讲，鼓励专家将知识传播出去。另外，在国内外会议上，对国际重大临床研究进行宣讲，将这些重要内容传递给国内专家和医生群体。同时，也通过举办线上会议的方式，例如与国外专家连线，邀请主要研究者（PI）分享他们的研究。
除了让专家了解最新进展外，还需要对患者及患者家属进行科普教育。“我们会通过网络平台，如针对肿瘤患者的患者平台和患者组织，邀请专家为他们做报告和宣讲，让患者也了解我们的进展。”周彩存说。
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