保险理赔智能化 重疾理赔呈现年轻化趋势
保险理赔是保险合同的重要组成部分，也是保险公司履行保险责任的重要环节。
随着保险业不断发展，保费规模壮大的同时，投诉量也不断攀升，各种侵害消费者权益的问题也浮出水面，不少消费者抱怨投保“宽进严出”，表示“买的时候非常热情，啥都能保，理赔的时候才知道啥也不赔”。
保险理赔究竟难不难？近年来，保险理赔呈现出哪些趋势？
2024年开年之际，记者注意到，已有部分保险公司及中介机构发布了2023年理赔服务数据。其中，中国人寿年度理赔件数2213万件，同比增长15.5%，赔付金额599亿元，同比增长16.3%，获赔率99.7%。腾讯官方保险代理平台腾讯微保“安心赔”服务累计赔付金额超43亿元，平台在线报案率超98%。
在传统理赔基础上，近年来，保险理赔智能化趋势明显：一是在线理赔比例提升，二是在大数据加持下理赔时间缩短，三是针对突发事件的智能理赔显著增加，四是互联网保险理赔模式持续创新，快赔等服务得到普及。
理赔服务优化的同时，亦有业内人士指出，保险理赔仍存在用户、公司、行业及外部环境等多方面痛点。例如，由于理赔条款专业性太强、大众用户不理解所引发的理赔投诉，保险销售人员误导、理赔工作发展不到位以及保险公司拖赔等现象。
腾讯微保董事长周克俊表示，“只有通过获赔，保险才能直观并深刻地建立用户信任。这也将形成各方共赢的保险价值，为未来互联网保险发展创造更大的空间。”
中国人民大学财政金融学院保险系主任、中国保险研究所所长魏丽则表示：“在过去，行业已经拥有一套完善的针对保险公司合规经营的衡量指标，但缺乏从消费者角度判断理赔服务水平的一套客观的、透明的衡量指标。好理赔服务更需要有量化的衡量指标和努力方向。”
中国人寿2023年理赔案件获赔率达99.7%
从头部公司数据看，保险公司的案件赔付率并不低。
以率先发布2023年理赔服务数据的中国人寿为例，据披露，其2023年年度理赔件数为2213万件，同比增长15.5%，获赔率则高达99.7%。
综合近两年数据看，大型保险公司及知名度较高的中小型保险公司案件赔付率均在99%以上。
据不完全统计，2023年上半年，泰康养老获赔率为99.9%，中国人寿、平安人寿、人保寿险、建信人寿、中信保诚人寿、中美联泰大都会人寿、同方全球人寿、德华安顾人寿等险企获赔率均在99%以上。
2022年相关数据中，新华保险理赔获赔率达99.77%，中国人寿达99.65%，复星保德信人寿为99.5%，平安人寿及招商信诺人寿均为99%。
赔付率之外，记者注意到，中国人寿2023年赔付金额也有提升。具体而言，其2023年赔付金额599亿元，同比增长16.3%；为8.8万件保单承担豁免保险费责任，共计豁免保险费近9.4亿元；理赔时效为0.38天，整体赔付同比提速近12%。
这一趋势同样体现在行业中。记者查阅尚未公布年度理赔数据的公司，其中，平安人寿2023年上半年赔付216亿元，同比增长7.5%；阳光人寿赔付22.6亿元，同比增长19.1%；泰康在线赔付21亿元，同比增长18%。
重疾理赔呈现年轻化趋势
业内人士指出，在人身险赔付过程中，医疗险和重疾险最易引发理赔纠纷。“一是百万医疗险，杠杆比例高，投入少，出险花费高；二是重疾险，赔付金额高。加之上述险种容易出现‘代理人未对格式条款尽说明义务’一类问题，因而理赔纠纷多。”
国家金融监督管理总局发布的2023年一季度保险消费投诉情况通报指出，一季度涉及人身保险公司投诉中共有疾病保险纠纷2692件，占比达18.2%。
从往年各家公司的重疾险理赔数据看，医疗险赔付案件数量占比最高，但重疾险赔付金额占比最高。蚂蚁保理赔服务2023年半年报显示，重疾险平均理赔金额为78908元，单笔最大赔付金额为160万元，住院医疗险平均理赔金额为9941元，门诊险平均理赔金额为94元。
慧择保险理赔半年报显示，重疾险仍占据赔付金额的大头，赔付金额占比为68.89%；而从赔付件数来看，医疗险和意外险则占比较高，分别为58.48%和37.40%。
业内人士指出，重疾险件均保额低，但赔付额逐年递增，出险率呈上升且年轻化趋势，恶性肿瘤已经成为赔付主因。
中国人寿2023年理赔数据指出，随着人们健康意识的增强和诊疗手段的发展，公司承保的25-45岁人群重大疾病发现率已从2013年的万分之6.3，提升至2022年的万分之12，重大疾病理赔呈现年轻化的趋势。同时，随着医疗水平的不断提高，重大疾病客户的5年生存率不断提升，重大疾病保险更多用于维持罹患重大疾病后的生活质量。
对此，中国人寿即优化重疾理赔服务，其推出的“重疾一日赔”现已涵盖重大疾病赔付中占比最高的恶性肿瘤和部分心脑血管疾病，2023年赔付24.4万件，赔付金额近112亿元，符合标准的重大疾病赔案中近95%赔案可实现一日赔付。
智能化明显 腾讯微保超98%人身险用户选择线上报案
智能化是保险理赔服务的主要方向之一。随着传统保险机构数字化转型陆续完成、数字化模式运营的互联网保险持续优化，以及医疗票据、医疗病历的全面电子化，互联网保险理赔全面线上化、自动化正在成为可能。
《中国保险理赔服务数字化发展报告》指出，近几年我国保险公司赔付金额呈现逐年稳步上升趋势，理赔服务体验也持续优化，保险公司理赔平均数字化率接近90%。
《2023年互联网保险理赔创新服务研究报告》显示，互联网保险到2030年的保费收入规模将比2022年增长近6倍，或超2.85万亿元，通过互联网渠道销售并完成理赔的金额将接近1万亿元。
伴随互联网保险用户规模的持续壮大，买保险容易、理赔难的痛点成为了互联网保险行业亟须解决的问题。对此，多家保险公司及中介机构发力智能理赔服务，在便利用户的同时强化服务能力。
其中，2023年，腾讯微保升级平台服务体系，从投保前、中、后三个环节打造贯穿用户全生命周期的“保险帮手”。理赔环节，创新线上理赔工具、完善理赔全流程，其“安心赔”已支持人身险、车险、财产险等多个险种的在线理赔能力，用户在小程序提交理赔信息后，即可实现一站式自助理赔。
据报告，微保平台超98%的人身险用户选择通过微保小程序报案，超85%的车险用户使用车险理赔服务查进度。
同样在智能理赔方面，中国人寿2023年以来试点全程无人工理赔项目，人工作业时间缩短超90%，试点地区自动通过赔案比例为5%―15%。此外，中国人寿推出医疗电子发票理赔环节应用，2023年电子发票赔案量近508万件，赔付金额超53亿元，赔付时效0.30天；同时，电子发票提醒报案量56.7万件，赔付金额超6亿元，赔付时效0.14天。
此外，记者注意到，中国人寿还曾在2023年10月申请“一种保险理赔数据处理方法和装置”专利，公开号CN117314655A，用于解决现有的服务系统技术设施数据处理流程效率和处理质量相对较低的问题。
积极应对突发自然灾害
上述趋势之外，2023年，夏秋季节，我国遭遇多个台风侵袭，其平均强度、极端强度都大大超过往年平均水平。台风之下，极端强降雨天气带来了桥梁损毁、稻田浸泡、渔业养殖受损、车辆水淹等经济损失。
截至2023年8月6日，河北、北京、黑龙江等16个受灾地区的保险机构收到保险报案18.91万件，估损金额62.41亿元。已赔付案件5.06万件，赔付金额2.64亿元。河北、北京、黑龙江等16个受灾地区的保险机构收到的保险报案中，车险报案11.62万件，占全部报案件数的61%，估损金额18.78亿元；企财险报案7081件，估损金额16.22亿元；农业保险报案2.41万件，估损金额20.65亿元。
应对自然灾害过程中，保险业积极理赔、参与救援，充分发挥风险“减震器”职能。例如，发挥风险预警作用、辅助政府开展风险防范、积极开展事故救援和灾害救助、开通绿色理赔通道。建立理赔人员24小时值守制度，实时响应消费者的报案和查勘需求，并适当简化理赔材料需求，加快保险结案进度。
据披露，中国人寿2023年响应突发事件178起，其中即包括甘肃临夏州积石山县6.2级地震、山东德州市平原县5.5级地震、四川凉山金阳洪灾等。
理赔服务仍有“三大痛点”
如上所述，当下，我国保险理赔服务在获赔率、赔付金额、赔付速度、便利程度等指标上均有突破，但现实中，《中国保险理赔服务数字化发展报告》指出，保险理赔服务依旧存在用户认知门槛高、理赔流程复杂、理赔标准笼统的痛点。
一是用户方面。由于理赔条款专业性太强，理赔材料种类繁多，大众用户往往很难准确理解，反复提交材料导致申请体验不佳，引发的理赔投诉也不在少数。
二是保险公司方面。部分公司理赔服务跟不上保险行业的快速发展，背后导致理赔难的原因主要包括：保险销售人员误导、理赔工作发展不到位、利益指标驱动导致保险公司拖赔、保险公司存在惜赔现象。
三是行业及外部环境方面。目前形成理赔难的原因主要包括：相关法律制度需要更加健全、社会上充斥着“投保容易理赔难”的舆论、用户侧不同险种的理赔标准缺乏。
对此，有律师对记者指出，保险公司优化服务的同时，消费者在购买保险时也可重点关注保险条款中的两类内容：一是“保什么”，二是“不保什么”。
其中，“保什么”涉及责任条款、“不保什么”则涉及免赔条款。上述律师表示，消费者在购买医疗保险时一定要清楚险种的责任范围，只有在保险责任范围内发生保险事故，保险公司才会履行赔付义务。
(作者：郑嘉意)
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